Jdi na obsah Jdi na menu
 


Pro žadatele

                     Žádost o přijetí do sociálně terapeutických dílen (dále jen STD)

Kormidlo Šluknov o.p.s.

Žadatel

Jméno a příjmení: ...........................................................................................

Datum narození: .............................................................................................

Trvalé bydliště: ...............................................................................................

Telefon: ..........................................................................................................

Současné místo pobytu :

(pokud je jiné než trvalé bydliště):

........................................................................................................................

Konkrétní dovednosti nebo cíl, kterého chcete ve službě STD dosáhnout:

 

............................................................................................................................

 

.............................................................................................................................

 

.............................................................................................................................

 

Opatrovník

(nebo osoba, která je k žadateli vázána jinou formou zastupování )

 

Jméno a příjmení: ..............................................................................................

 

Adresa: ................................................................................................................

 

Kontakt (tel., email) : ..........................................................................................

V souladu se zněním zákona č. 101/2000Sb., o ochraně osobních údajů souhlasím s poskytováním, zpracováním a uchováním osobních údajů za účelem poskytnutí sociální služby a vedením evidence žadatelů o službu sociálně terapeutické dílny což stvrzuji svým podpisem.

 

Datum podání žádosti: ..................................................................

 

Podpis žadatele ( opatrovníka ) : ...................................................